※ご記入の上、先にご郵送下さい。（劇物の為、郵送以外のご注文は承れません。FAX不可　）

毒　 物 　及　 び　 劇 　物　 譲　 受　 書　 毒物又は劇物 名称・数量 ピーピーエル700g (ポリ瓶入り) 【　　　　　】 本 ※ 送料別途 ※ (お届け地域別) ※ 該当箇所にをお願いします。   1～5本 ￥1,300 ※ お支払い方法お選びください。 前振込み 代金引換（+￥330） 前振込は振込手数料のご負担をお願い致します。 その他の代引き商品が一緒のとき代金引換手数料が二重にならないようにいたします。 ※ お支払い合計 ※ ￥　　　　　　　　. 6本 ￥7,500 ※ 送 料 (お届け地域別) ￥650. 東北・関東  ￥880. その他地域  ￥2,500. 沖縄県  20本 ￥23,000 販売又は授与年月日 　２０　　　　　年　　　　　月　　　　　　日　(本日の年月日) 譲り受人 （法人の場合 法人名） 氏名 印 住所 〒 職業 　 電話・FAX 電話 FAX 使用目的 排水パイプの洗浄 適格請求書の有無   □ なし　　□必要　[宛名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　] 領収書の有無   □ なし　　□必要　[宛名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　] 　　適格請求書発行事業者登録番号　　　T5-3900-0201-4673

※個人のお客様は身分証のコピーを合わせて郵送下さい 郵送後5日経っても当社から連絡がない場合は恐れ入りますがご連絡を頂けますようお願いいたします。 郵送先　ネットショップどうや　水回りのお店銅屋（有限会社 銅屋） 〒999-0121山形県東置賜郡川西町大字上小松3503　 TEL 0238-46-2332　　　FAX 0238-46-2408 ネットショップどうや　 ：　　http://www.omn.ne.jp/~do/ 水回りのお店銅屋　 ：　　 https://www.douya.info/ ※納期： 受領書到着後または前振込確認後、概ね平日翌日発送いたします。

お振込先ご案内　　　※お振込み手数料はご負担いただきますようお願い致します。

PayPay銀行 本店営業部 店番号001 普通預金口座番号3334912　口座名義　ユ)ドウヤ 山形銀行 小松支店 店番号224 普通預金0579629　口座名義タカナシヨシヒロ ゆうちょ銀行 ゆうちょ銀行　記号18520 口座番号13069431　口座名義　ユ)ドウヤ

※ 個人のお客様は身分証のコピーを合わせて郵送下さい。					↓　譲受書郵送先　↓
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－　✂　切りとり線　✂　－－－－－－－－
		￤	〒 999-0121
		￤	山形県東置賜郡川西町大字上小松　3503
		￤	有限会社　銅屋　行
		￤	譲受書　在中